就医当中的医疗选择——《最好的抉择》读书总结

在就医过程,存在着很多的选择,如何选择医生/医院,选择治疗方式/药物,以及治疗后如何选择恢复方式,都存在着许多的学问。在国内,大多数人就医时面对医生有着天然的敬畏,将医生的话视作权威,但是某个医生能够一直保持最正确的判断吗?难以保证。另外,当某些需要做出选择而承担责任的时候,当医生抛出治疗方式的选项时,我们又如何做出最合理,最适合病人情况,且又能满足病人的心里意愿的选项。本书通过若干的例子,对该问题进行深入的探讨。

理想状况

最理想的就医情况,莫过于在就医时,医生可以根据个人的具体情况,进行具体的分析,对于病症,给出可供选择的治疗方案。每个方案,都给患者进行完备的解释,包括具体流程,治疗效果,方案成功率,副作用的几率及程度,并且可以提供一定的数据,对效果和概率进行形象化的说明。患者可以根据医生提供的方案和说明,清楚自己的选择可以带来的效果和副作用,并向医生提出自己的疑问和担忧以获得解答。最终两者达成一致,进行治疗。

但事实上,这样的理想情况,很难出现,尤其是在国内的就医环境当中。医生往往因为无法根据患者的具体情况进行判断,一是会诊时间不多无法对患者进行详细的询问以获取更多信息,二是病患有些时候也不知道如何表达自身情况,应该告诉医生什么信息。所以医生有些时候只能流水线般地给出一些固定的方案。另外,因为患者有些时候对于医生的权威有着畏惧,不敢提出自己的疑问,甚至反对意见。病人怕于见医生,怕于反对医生,最后可能糊里糊涂地就接受了医生的某个方案,最终只能对着不好的效果后悔。

所以,就医过程中,需要考虑若干因素,从医生的角度,从病人自己的角度,做出最佳选择。

医生的建议

当医生给出若干的选项,然后建议你其中一个最好时,甚至医生只给你提供了一个医疗选项,说其它的不够好时,你是否应该听从呢?

书中讲到了一个治疗甲亢的例子,主人公因为甲亢而去看内科医生,医生给出的方案是让其服用放射性碘丸,利用放射性烧掉甲状腺,日后通过口服甲状腺激素进行补充替代,需要终生服药。破坏掉人体中的一个器官,并且终身都离不开某种药物,相信很多人都不太能接受,真的只有这种方法吗?患者经过查询向其他医生求助时发现,其实还有两个方法,一是手术切除甲状腺,后续终身服药,另一种是通过服用一些抑制药物来抑制症状。在得知这些信息后,患者重新去询问该内科医生,医生只是简单地回答这个方法效果最好,好在哪里,也说不出个所以然。但是根据数据统计,其实三种方法的效果都差不多,而放射性碘丸还可能有辐射到其它器官的风险。说是最好,也未必是。

医生会有这样不同的观点,很显然医生也有着自己的偏好,当可供选择的方案相差不大时,医生可能会因为自己的主观因素而对其中的某种选择有着更高的偏好,或者对某种方案有着偏见。如同上面提到的三种方案,根据调查,经历过地震导致核泄露的日本医生就会更偏向于不使用放射性碘丸,而传统的极端的医生则倾向于通过手术切除甲状腺,一步到位。带有偏好的选项,真的适合我们吗?我们做出的选择恐怕会受其影响。为了避免这种情况的出现,不妨对医生深入地询问备选方案,问清其利弊,偏好或是建议的原因。若在该医生处得到的信息不够完备,不妨多问几个不同的医生,上网查询相关的方案信息和病例数据。

选择的影响因素

除了医生的影响之外,影响病人做出医疗方案选择的,还有许多因素。在选择时,我们需要考虑这些因素,排除噪声影响。

易得性因素

对于听到的具体的传言或故事,我们的印象总是要比冰冷的数据更为深刻。尽管医生推荐你可以用方案B,告诉你方案B相较于方案A的成功率要高,副作用相对可能较少,但若果你知道身边的某个人通过方案A成功治愈,且效果良好,没有副作用,你也会被这个真实的例子吸引住,进而选择方案A而不是方案B,因为你不知道这个成功率高,可能较少,是一种什么情况。同理,像治疗高血脂的药,如果不服用降低血脂,会有一定的概率出现心血管疾病,但是服用药物有一定的概率出现不良反应。一般来说,医生应该给出不服用的心血管患病概率,以及不良反应的症状和概率,由患者进行权衡(不过在国内好像很少会考虑药物的不良反应,都是有症状就直接开,出现不良反应就再治不良反应或换药)。尽管可能不良反应概率可能很低,或者可以通过停药而消失,但如果你的身边有人服用这些药物出现不良反应,而且消失不了,相信你的心里对服用这些药物也会有着一定的介怀。

自然主义与极端主义

有一部分人,对于服用药物,进行手术等通过外力改变身体状况的方式比较排斥,这些人可以成为自然主义者,这些人信奉可以通过自己调整生活方式或生活状态,使身体自然恢复。当身体出现某些症状后,他们第一时间通过调整生活方式,试图消灭这些症状,当没有效果时,他们才会去寻求医生和药物的帮助,即使如此,他们仍然希望接受最少的治疗,他们的内心对于医学有着一定的怀疑。与之相对的,还有极端主义者。他们一旦身体出现了某些症状,甚至只是某些身体指标的升高,他们就会第一时间寻求医生的帮助,试图通过药物或手术让身体指标回复正常,不能容忍身体存在一丝异常。

此处并不能指出两者谁更好,两者都有正面与反面的例子。当然这两者都比较极端,我们在生活中也很少极度偏向一端,而且我们的观点也很可能会随着某些事情的出现而改变。既然有着某一边的偏向,就要向医生表达出来,达成妥协,不然在治疗过程中,内心可能会心生不满,甚至事后埋怨治疗结果。

病人的交流

上面提到的易得性原则,大多数具体信息的获得来自于其它病人。当我们患病需要寻求其它信息帮助我们做出选择时,我们可以通过求助于此前使用这些治疗方法的病人。通过他们,我们可以获取详细而真实的信息,病人往往无所顾忌,对于疗效和后续的不良反应能够直接表达。当然,有些时候,病人也可能会因为某些原因而隐瞒一些状况。这就需要自己思考过滤信息了。

承受程度

在我们健康的时候,我们总会对生活质量的下降而感到不能忍受,就如若让你去除双眼以保住性命,很多人可能宁可不活了,也不能忍受失明后的生活。我们很多人其实都低估了自身对于生活质量下降的承受程度,觉得不能承受这些改变。不过当我们真的不得不做出如此改变,生活质量下降之后,我们其实也能够迅速适应,并且觉得不以为然。

许多心理学研究发现,人们往往低估了自己适应新环境和新情况的能力。很多健康的人会把遭遇某种医疗问题后生活的“效用”或者“价值”低估,但是真正有这些问题的人却远没有那么悲观。比方说,健全的人会认为失明是非常糟糕的事情,但是失明几年之后的盲人却认为情况没有健全的人想的那么坏。这对那些在肠道造口术后无法控制排便的人也一样。许多健全人觉得这些结果非常可怕,所以给它们的“效用”或者“价值”打了非常低的分数,但是那些需要承受这些结果的人却觉得生活比前者所想的好多了。人们的适应能力其实是很强的,我们总能够在生活中发现“价值”,总有未爆发的抗挫潜力

代理人的选择

除了需要病人自己做出选择以外,在有些特殊情况,还需要选择代理人,通过代理人来替自己做出选择。所谓的代理人,为在病人意识不清楚而不能做出决定时,代替病人做出选择的人。代理人做出的选择,也是需要通过非常艰难的抉择,一方面要符合病人的意愿,选择不能让其反对,必须要他接受,另一方面又要最为适合病人,效果最好。当病人的意愿与最佳疗法冲突时,当病人的想法与代理人的想法有出入时,当病人没有或无法表达选择意愿时,代理人应该怎样做出选择。

书中给出了三个原则以帮助代理人做出抉择,三种的优先级从高到低。首先是自决性原则,无论如何,承受治疗的主体都是病人本书,好与不好都由他本人承受,因而所有的选择都必须符合其意愿,至少在他做出选择的一刻是符合他当时的意愿的。其次,则是行善性,所做出的选择必须是对病人有利的,是不是最优的先不谈,但必须是有帮助的,有帮助的可以先上。最后,是不伤害性,治疗方案应该尽可能对人体无害,当然这个在有些时候也不能百分百保证,尤其是当情况紧急,状况不佳时,不得不采取一定的权衡。


后记

书中称医学为一门精确而不确定的科学。说其精确,是因为现代医学将一切都数据化,精确化。对于某些症状,其数据指标符合特定的数据指标,则判定为某疾病,采用某治疗方式。然而这种全通过数据,机械化的诊断流程,真的可以适应任何人,满足任何人吗?在这样的灰色地带,想要做决定往往并不容易,选择也往往不是那么明显。因此,医学涉及医生和病人微妙并且私人的决定。

通过研究和数据,我们可以知道在100位像苏珊·鲍威尔那样的妇女中,会有一两位患有高胆固醇,但究竟是哪一两位呢?同样,我们也无法判断在300位妇女中,有哪一位或者两位妇女服用他汀类药物会产生疗效。甚至通过检测带有遗传信息的BRCA基因,我们也只能得到一个癌症发病率的估计值。没有人能够确切地知道,哪位妇女会在哪个确定时间患上乳腺癌;也没有人能够清楚地指出心房颤动、前列腺癌或者其他的疾病会给个体的生活带来怎样的影响,某种治疗方案在某个人身上又会出现怎样的副作用。我们每个人都是由不同的基因组合以及各自的环境造就出来的独一无二的个体。怎样保持健康或者从疾病中康复,并没有一个统一的方法。
然而这一本质性的问题往往被一些专家忽视,他们试图将治疗标准化,而不考虑病人的个体需求。虽然有人把这些公式当作科学来看,但是其实这种方法的实质是要把患病的经验转变成数字,这种努力的方向其实就是错误的,是徒劳的。然而保险公司和政府官员却总是在给医生和医院施加压力,要求他们通过各种公式把医疗服务标准化。保单设计人员,甚至是某些医生自己都宣称,把医学当作一门艺术的想法已经过时了。现在,医疗服务应当按照工业生产的方式来提供,医生和护士只要按照操作手册亦步亦趋就可以了。这些人甚至认为,医生和病人没有资格决定什么治疗方案最好。所以,当他们大谈医疗改革的目标是“以病人为中心”的时候,他们其实追求的是“以体制为中心”。